FALLS CHURCH, Virginie –
Avez-vous un plan TRICARE Prime? Dans ce cas, votre gestionnaire de soins primaires (PCM) s’occupera de tous vos soins de routine. Vous recevrez une référence de votre PCM pour le traitement spécial. Cependant, il existe un autre moyen d’obtenir un traitement auprès d’un spécialiste sans référence. C’est ce qu’on appelle une option de point de service (POS).
« L’option de point de service donne aux inscrits à TRICARE Prime la flexibilité de consulter les médecins qu’ils souhaitent, mais à un coût plus élevé », a déclaré Shane Pham, analyste de programme à la Division des politiques et des programmes du plan de santé TRICARE à la Defense Health Agency. « Si vous souhaitez accéder à des soins non urgents en dehors de votre réseau, l’option POS vous permet de vous rendre chez n’importe quel fournisseur agréé TRICARE autre que votre PCM, et aucune recommandation de votre PCM n’est requise. »
Avant d’utiliser l’option POS, voici quelques fonctionnalités principales que vous devez connaître.
Qui peut utiliser l’option PDV ?
Les membres en service actif ne peuvent pas utiliser l’option POS. Cependant, toutes les autres personnes inscrites aux forfaits TRICARE Prime suivants peuvent utiliser Point of Service :
Quand pouvez-vous utiliser l’option PDV ?
L’option PDV s’applique si vous :
- Obtenez un traitement auprès d’un réseau agréé TRICARE ou d’un fournisseur hors réseau sans recommandation de votre PCM
- Rechercher un traitement auprès d’un fournisseur hors réseau pour les services de dépistage clinique. N’oubliez pas que les services de prévention clinique ne nécessitent pas d’autorisation préalable ou d’autorisation lorsqu’ils sont reçus d’un fournisseur de réseau. Si vous n’utilisez pas de fournisseur de réseau pour ces services, POS s’applique.
- Auto-orientation vers un spécialiste civil après approbation d’une orientation vers un hôpital militaire ou une clinique spécialisée
- Auto-orientation vers un fournisseur de soins de santé spécialisé hors réseau après avoir autorisé une orientation vers un fournisseur de soins de santé spécialisé du réseau
Quand ne pouvez-vous pas utiliser l’option POS ?
L’option PDV ne s’applique pas aux services qui ne nécessitent pas de virement bancaire. Ceux-ci inclus:
Quels sont les coûts supplémentaires lors de l’utilisation de l’option POS ?
L’utilisation de l’option POS entraînera des coûts propres plus élevés. Lorsque vous utilisez l’option PDV, vous payez des frais de point de service au lieu de votre ticket modérateur habituel, ainsi que tous les autres frais que les non-opérateurs peuvent facturer.
Franchise au point de service
Il n’y a pas de franchise annuelle sur le plan régulier TRICARE Prime. Cependant, comme décrit dans le Fiche d’information sur les coûts et les frais de TRICARE, l’option POS comporte une franchise. Cette franchise ne s’applique qu’aux prestations ambulatoires. Elle ne s’applique pas aux services d’hospitalisation.
La franchise POS est de :
- 300 $ par personne
- 600 $ par famille
Partage des coûts des points de service
Que payez-vous après avoir atteint votre franchise ? Au lieu d’un ticket modérateur régulier, vous payez un ticket modérateur. Les frais de point de vente correspondent à 50 % des frais admissibles de TRICARE une fois la franchise acquittée. Les frais autorisés par TRICARE sont le montant maximum que TRICARE paiera à un fournisseur.
Il est également important de comprendre que les coûts de point de vente ne comptent pas dans votre plafond catastrophique. Le plafond en cas de catastrophe est le montant maximum que vous paierez de votre poche chaque année pour les services couverts par TRICARE. Cela comprend les coûts tels que les frais d’inscription, les franchises, les co-paiements et autres partages de coûts basés sur les frais autorisés par TRICARE. Votre coût régulier TRICARE Prime s’applique à votre plafond catastrophe.
Pour plus de détails sur l’option Point de service et les autres coûts, veuillez consulter la page Conditions tarifaires. Pour déterminer vos coûts TRICARE, consultez l’outil de comparaison des coûts TRICARE.
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